L’aspirine Peut ne Pas Prévenir les Accidents vasculaires Cérébraux chez les Patients Atteints de Fibrillation Auriculaire

SNOWMASS, la CO—aspirine ne doit plus être prescrite pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et d’un score CHA2DS2-VASc de 1, selon une présentation donnée lors de la Conférence cardiovasculaire annuelle à Snowmass.

“Les directives européennes ont supprimé l’aspirine pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire. Il est à peine entré dans nos directives américaines actuelles. Je ne pense pas que l’aspirine devrait être là-dedans et je ne pense pas qu’elle sera là dans les prochaines directives. Le rôle de l’aspirine disparaîtra “, a déclaré Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil, professeur de médecine à la Mayo Clinic de Rochester, au Minnesota. “Ce n’est pas que l’aspirine soit moins efficace que les anticoagulants oraux, c’est qu’elle n’a aucun rôle à jouer. Il n’existe pas de bonnes données pour soutenir l’aspirine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire.”

Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil

Questions Sur les données SPAF

“L’utilisation de l’aspirine a probablement été mal orientée, sur la base d’un seul essai qui a montré un effet profond et n’était probablement qu’une anomalie”, a déclaré N.A. Mark Estes III, MD, professeur de médecine et directeur du Centre d’Arythmie cardiaque de la Nouvelle-Angleterre à l’Université Tufts à Boston, et un ancien président de la Société du Rythme cardiaque.

N.A. Mark Estes III, MD

Le seul essai clinique positif de l’aspirine par rapport au placebo, l’étude de prévention de l’AVC en fibrillation auriculaire (SPAF) de 25 ans, a révélé un bénéfice de protection contre l’AVC inhabituellement élevé pour l’aspirine, un résultat rendu invraisemblable par de multiples autres essais randomisés qui n’ont montré aucun bénéfice, ont déclaré les cardiologues.

“Dans nos directives actuelles pour la fibrillation auriculaire, l’aspirine peut être considérée comme une recommandation de classe IIb, niveau de preuve C chez les patients présentant un CHA2DS2-VASc de 1. Mais je le retirerais simplement de votre arsenal clinique car les meilleures données disponibles indiquent qu’il n’empêche pas les accidents vasculaires cérébraux. Je ne l’utilise certainement pas chez mes patients. De plus en plus chez mes patients avec un CHA2DS2-VASc de 1, je discute des risques et des avantages d’un nouvel anticoagulant oral “, a déclaré le Dr Estes.

La bithérapie comporte des risques

Le Dr Gersh a critiqué une autre pratique courante de prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire: l’utilisation concomitante d’aspirine avec un anticoagulant oral. “Nous utilisons trop d’aspirine chez les patients sous anticoagulation orale. L’aspirine est peut-être la principale cause de saignement chez les patients sous anticoagulant oral. À part chez les personnes ayant un stent à élution médicamenteuse, l’aspirine n’a aucun rôle dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux “, a-t-il affirmé.

Le Dr Gersh a coauteur une analyse de 7 347 participants dans le Registre des résultats pour un traitement mieux informé de la fibrillation auriculaire (ORBIT-AF) sous anticoagulant oral. Environ 35% des participants prenaient également de l’aspirine. Dans une analyse multivariée, l’aspirine concomitante et l’anticoagulation orale ont été associées indépendamment à un risque accru de saignement majeur de 53% et à une augmentation de 52% de l’hospitalisation pour saignement, par rapport à un anticoagulant oral seul, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

De plus, l’utilisation généralisée de la bithérapie dans ce registre du monde réel ne semblait pas toujours justifiée. Trente-neuf pour cent des participants sous aspirine plus un anticoagulant oral n’avaient aucun antécédent de maladie athérosclérotique, dont la présence serait une indication pour envisager l’aspirine. Et 17% des patients sous bithérapie présentaient un score de risque élevé d’anticoagulation et de facteurs de risque de fibrillation auriculaire (OREILLETTES) de 5 ou plus, ce qui indique généralement que la bithérapie est risquée.

Cette interaction cliniquement importante entre l’aspirine et l’anticoagulation orale a été récemment soulignée dans une analyse de patients traités par rivaroxaban dans l’essai ROCKET AF, a observé le Dr Gersh. L’utilisation à long terme d’aspirine à l’entrée dans cet essai randomisé pivot de rivaroxaban contre warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire s’est avérée être un prédicteur indépendant d’une augmentation de 47% du risque de saignement gastro-intestinal, par rapport à l’utilisation de rivaroxaban seul.

Aucune preuve n’indique que l’association de l’aspirine et de l’anticoagulation orale améliore la prévention des accidents vasculaires cérébraux au-delà du bénéfice marqué obtenu avec l’anticoagulation orale seule, a conclu le Dr Gersh.

— Bruce Jancin

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