La aspirina Puede No Prevenir el Accidente Cerebrovascular en Pacientes Con Fibrilación Auricular

SNOWMASS, la CO—Aspirina ya no se debe prescribir para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular y una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, de acuerdo con una presentación dada en la Conferencia Cardiovascular Anual en Snowmass.

“Las directrices europeas han eliminado la aspirina para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular. Apenas llegó a nuestras actuales directrices estadounidenses. No creo que la aspirina deba estar ahí y no creo que esté ahí en las próximas pautas. El papel de la aspirina desaparecerá”, dijo Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil, Profesor de Medicina en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. “No es que la aspirina sea menos efectiva que los anticoagulantes orales, es que no tiene ningún papel. No hay buenos datos que apoyen la aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular.”

Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil

Preguntas sobre los datos de SPAF

“El uso de aspirina probablemente se haya equivocado, basado en un único ensayo que mostró un efecto profundo y probablemente fue solo una anomalía”, dijo N. A. Mark Estes III, MD, Profesor de Medicina y Director del Centro de Arritmias Cardíacas de Nueva Inglaterra en la Universidad de Tufts en Boston, y de la Sociedad del Ritmo Cardíaco.

N. A. Mark Estes III, MD

El único ensayo clínico positivo de aspirina versus placebo, el estudio de Prevención de Accidentes cerebrovasculares en Fibrilación Auricular (SPAF, por sus siglas en inglés) de 25 años de edad, encontró un beneficio inusualmente alto para la protección contra accidentes cerebrovasculares de la aspirina, un resultado que se hizo inverosímil por varios otros ensayos aleatorizados que no mostraron ningún beneficio, dijeron los cardiólogos.

“En nuestras guías actuales para fibrilación auricular, la aspirina puede considerarse como una recomendación de Clase IIb, nivel de evidencia C en pacientes con un CHA2DS2-VASc de 1. Pero lo sacaría de su arsenal clínico porque los mejores datos disponibles indican que no previene accidentes cerebrovasculares. Ciertamente no lo estoy usando en mis pacientes. Cada vez más en mis pacientes con un CHA2DS2-VASc de 1, estoy discutiendo los riesgos y beneficios de un nuevo anticoagulante oral”, dijo el Dr. Estes.

La terapia dual Conlleva Riesgos

El Dr. Gersh criticó otra práctica común en la prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular: el uso concomitante de aspirina con un anticoagulante oral. “Usamos demasiada aspirina en pacientes con anticoagulación oral. La aspirina es quizás la principal causa de sangrado en pacientes con un anticoagulante oral. Aparte de las personas con un stent liberador de fármacos, la aspirina no tiene ningún papel en la prevención de accidentes cerebrovasculares”, afirmó.

El Dr. Gersh fue coautor de un análisis de 7.347 participantes en el Registro de Resultados para un Tratamiento Mejor Informado de la Fibrilación Auricular (ORBIT-AF) que estaban tomando un anticoagulante oral. Aproximadamente el 35% de los participantes también estaban tomando aspirina. En un análisis multivariado, la administración concomitante de aspirina y anticoagulación oral se asoció de forma independiente con un aumento del 53% del riesgo de hemorragia mayor y un aumento del 52% de la hospitalización por hemorragia, en comparación con un anticoagulante oral solo, en pacientes con fibrilación auricular.

Además, el uso generalizado de la terapia dual en este registro del mundo real no siempre parecía justificado. El treinta y nueve por ciento de los participantes que recibieron aspirina más un anticoagulante oral no tenían antecedentes de enfermedad aterosclerótica, cuya presencia sería una indicación para considerar la aspirina. Y el 17% de los pacientes en terapia dual tenían una puntuación de riesgo elevada de Anticoagulación y Factores de Riesgo en Fibrilación Auricular (AURÍCULAS) de 5 o más, lo que generalmente indica que la terapia dual es riesgosa.

Esta interacción clínicamente importante entre la aspirina y la anticoagulación oral se subrayó recientemente en un análisis de pacientes tratados con rivaroxaban en el ensayo ROCKET AF, observó el Dr. Gersh. El uso a largo plazo de aspirina al inicio de este ensayo aleatorizado pivotal de rivaroxaban versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular demostró ser un predictor independiente de un aumento del 47% en el riesgo de hemorragia gastrointestinal, en comparación con el uso de rivaroxaban solo.

No hay evidencia que indique que la combinación de aspirina y anticoagulación oral mejore la prevención de accidentes cerebrovasculares más allá del marcado beneficio logrado con la anticoagulación oral sola, concluyó el Dr. Gersh.

—Bruce Jancin

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