Aspirin kann Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht verhindern

SNOWMASS, CO—Aspirin sollte nicht mehr zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 verschrieben werden, so eine Präsentation auf der jährlichen kardiovaskulären Konferenz in Snowmass.

“Die europäischen Richtlinien haben Aspirin zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern abgeschafft. Es hat es kaum in unsere aktuellen US-Richtlinien geschafft. Ich glaube nicht, dass Aspirin da drin sein sollte und ich glaube nicht, dass es in den nächsten Richtlinien da sein wird. Die Rolle von Aspirin wird wegfallen “, sagte Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil, Professor für Medizin an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. “Es ist nicht so, dass Aspirin weniger wirksam ist als die oralen Antikoagulanzien, es gibt keine Rolle dafür. Es gibt keine guten Daten, um Aspirin bei der Prävention von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern zu unterstützen.”

Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil

Fragen zu SPAF-Daten

“Die Verwendung von Aspirin war wahrscheinlich fehlgeleitet, basierend auf einer einzigen Studie, die eine tiefgreifende Wirkung zeigte und wahrscheinlich nur eine Anomalie war”, sagte NA Mark Estes III, MD, Professor für Medizin und Direktor des New England Cardiac Arrhythmia Center an der Tufts University in Boston und ehemaliger Präsident der Heart Rhythm Association Gesellschaft.

N.A. Mark Estes III, MD

Die einzige positive klinische Studie mit Aspirin im Vergleich zu Placebo, die 25-jährige Studie zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (SPAF), ergab einen ungewöhnlich hohen Schlaganfallschutz für Aspirin, ein Ergebnis, das durch mehrere andere randomisierte Studien, die keinen Nutzen zeigten, unplausibel gemacht wurde, sagten die Kardiologen.

“In unseren aktuellen Richtlinien für Vorhofflimmern kann Aspirin bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc von 1 als Empfehlung der Klasse IIb, Evidenzgrad C, angesehen werden. Aber ich würde es einfach aus Ihrem klinischen Arsenal nehmen, weil die besten verfügbaren Daten darauf hindeuten, dass es Schlaganfälle nicht verhindert. Ich benutze es sicherlich nicht bei meinen Patienten. “Bei meinen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc von 1 diskutiere ich die Risiken und Vorteile eines neuartigen oralen Antikoagulans “, sagte Dr. Estes.

Doppeltherapie birgt Risiken

Dr. Gersh kritisierte eine weitere gängige Praxis in der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: die gleichzeitige Anwendung von Aspirin mit einem oralen Antikoagulans. “Wir verwenden zu viel Aspirin bei Patienten mit oraler Antikoagulation. Aspirin ist vielleicht die Hauptursache für Blutungen bei Patienten mit einem oralen Antikoagulans. Anders als bei Menschen mit einem medikamentenfreisetzenden Stent spielt Aspirin bei der Schlaganfallprävention überhaupt keine Rolle “, behauptete er.Dr. Gersh war Mitautor einer Analyse von 7.347 Teilnehmern des Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), die ein orales Antikoagulans einnahmen. Ungefähr 35% der Teilnehmer nahmen auch Aspirin ein. In einer multivariaten Analyse war die gleichzeitige Einnahme von Aspirin und oraler Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern unabhängig voneinander mit einem um 53% erhöhten Risiko für schwere Blutungen und einem um 52% erhöhten Krankenhausaufenthalt wegen Blutungen im Vergleich zu einem oralen Antikoagulans allein verbunden.

Darüber hinaus schien der weit verbreitete Einsatz der Doppeltherapie in diesem realen Register nicht immer gerechtfertigt zu sein. Neununddreißig Prozent der Teilnehmer an Aspirin plus einem oralen Antikoagulans hatten keine atherosklerotische Erkrankung in der Vorgeschichte, deren Vorhandensein ein Hinweis darauf wäre, Aspirin in Betracht zu ziehen. Und 17% der Patienten unter Doppeltherapie hatten einen erhöhten Antikoagulations- und Risikofaktoren für Vorhofflimmern (ATRIEN) Risiko-Score von 5 oder mehr, was im Allgemeinen darauf hinweist, dass die Doppeltherapie riskant ist.Diese klinisch wichtige Wechselwirkung zwischen Aspirin und oraler Antikoagulation wurde kürzlich in einer Analyse von mit Rivaroxaban behandelten Patienten in der ROCKET AF-Studie unterstrichen, beobachtete Dr. Gersh. Die Langzeitanwendung von Aspirin bei Eintritt in diese randomisierte Zulassungsstudie mit Rivaroxaban versus Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern erwies sich als unabhängiger Prädiktor für einen 47% igen Anstieg des Risikos für gastrointestinale Blutungen im Vergleich zur alleinigen Anwendung von Rivaroxaban.Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Kombination von Aspirin und oraler Antikoagulation die Schlaganfallprävention über den deutlichen Nutzen hinaus verbessert, der mit oraler Antikoagulation allein erreicht wird, schloss Dr. Gersh.

—Bruce Jancin

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